Sciatique ou spondylarthrite ?

Les personnes souffrant de spondylarthrite connaissent bien ces douleurs lancinantes dans le dos, le sacrum, avec irradiation dans le fessier ou jusqu’au creux poplité. Elles rappellent les douleurs sciatiques, mais contrairement à la vraie sciatique, suite d’une lésion des disques intervertébraux, ces douleurs ont pour source une inflammation.
Parfois, une supposée sciatique cache une spondylarthrite. Le Dr M. Wong et ses confrères des Guy et ST Thomas Hospital à Londres ont décris deux de ces cas. L’exposé ci-dessous repose sur cet article (cf. bibliographie).

Les douleurs, la sensibilité à la pression et les troubles de sensation handicapent la personne souffrant de sciatique. Dans la zone de diffusion du nerf sciatique, les douleurs continues irradient du sacrum au fessier jusqu’à la cuisse. Les mouvements (se pencher ou se tourner, mais aussi tousser normalement ou éternuer) peuvent déclancher la douleur. Les maux sont provoqués par l’irritation de la racine d’un nerf, qui est souvent le résultat d’une lésion de disque intervertébral entre les quatrième et cinquième vertèbres lombaires et le sacrum.

Les inflammations pour origine.

Le Dr M. Wong et ses confrères décrivent le cas de deux patients chez
lesquels derrière une sciatique se cachait une inflammation de l’articulation sacro-iliaque comme cela est souvent observé en début de spondylarthrite. L’un de ces patients, âgé de 28 ans, souffrait depuis 18 mois de douleurs constantes dans la fesse gauche, irradiant dans les jambes, manifestation typique de la sciatique. Les examens de routine sur une irritation de la racine du nerf dans cette zone restèrent négatifs. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montrait des signes de lésion de disque intervertébral. Une IRM du bassin dévoilait cependant une inflammation certaine de l’articulation sacro-iliaque gauche. L’Ibuprofen (un anti-inflammatoire)
a permis de combattre les douleurs. Quinze mois plus tard, le patient est revenu à la clinique. Il se plaignait de douleurs typiques de la sciatique, cette fois sur le côté droit. L’imagerie par résonance magnétique a révélé la présence d’inflammation de l’articulation sacro-iliaque droite alors que l’on ne décelait plus aucun signe d’inflammation sur le côté gauche. Les douleurs réagirent de nouveau bien à un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS).
Le second patient, un médecin du sport âgé de 29 ans, souffrait également des douleurs typiques de la sciatique qui irradiaient jusque dans les malléoles. Le test sciatique, avec élévation d’une jambe, s’est révélé positif. Les radios montraient une sclérose dans la zone des articulations sacro-iliaque avec une possible transition de l’articulation droite. L’histoire du patient montrait également un léger psoriasis (lésion cutanée) et une iritis (inflammation de l’iris), deux maladies souvent liées à la spondylarthrite. Par la suite, le diagnostic d’arthrite psoriasitique fut posé. Les douleurs s’améliorèrent après traitement physiothérapeutique et ave un inhibiteur COX-2.

Douleur sciatique n’est pas synonyme de lésion de disques intervertébraux.

Une inflammation de l’articulation sacro-iliaque peut provoquer des douleurs qui s’apparentent à celles de la sciatique. La littérature scientifique en a fait état à maintes reprises. Les exemples montrent que l’irritation de la racine du nerf n’est pas toujours d’ordre purement mécanique.Les inflammations peuvent également jouer un rôle. Même lorsque la lésion du disque intervertébral peut être établie par IRM, comme dans notre premier exemple, ce n’est pas encore une preuve qu’elle est responsable des douleurs sciatiques. Dans une étude, on a trouvé une lésion de disque intervertébral chez 76% d’adultes alors qu’aucune douleur sacrale ou sciatique n’apparaissait. D’autre part, tous les patients souffrant de sciatique ne présentent pas de lésion intervertébrale.
Les médiateurs de la douleur (par ex., la cytokine, stimulante de la douleur, comme le TNT alpha, diffusée par le noyau liquide d’un disque intervertébral) peuvent contribuer aux douleurs des racines nerveuses. C’est pourquoi on a déjà proposé de traiter également aux anti-TNF alpha les douleurs sciatiques dues aux lésions de disques intervertébraux.
L’inflammation d’une articulation sacro-iliaque peut provoquer des douleurs sciatiques dans les jambes de deux manières : premièrement, en tant que douleur propagée et, deuxièmement, comme diffusion de substances médiatrices de la douleur de l’articulation sacro-iliaque vers les structures nerveuses voisines.

L’imagerie par résonance magnétique crée la clarté.

Les cas décrits montrent qu’en cas de douleurs sciatiques, il ne faut pas
négliger les articulations sacro-iliaques. Les douleurs consécutives à une lésion importante de disques intervertébraux ne s’amenuisent ni par le repos ni par le mouvement. Il est très rare que les douleurs s’estompent au bout d’un jour (cf. le second cas) lorsque les disques intervertébraux sont touchés. Pour établir le diagnostic, la radiographie reste la solution la moins onéreuse. Elle manque cependant de précision. L’imagerie par résonance magnétique permet de visualiser les modifications de la moelle osseuse sous la couche cartilagineuse avec une précision de 95% comparé aux 48% atteints par scintigraphie ou aux 19% d’une radio normale. C’est pourquoi il faudrait utiliser l’IRM quand les radiographies ne décèlent aucune modification, mais qu’un sérieux soupçon de sacroïlite subsiste.
Les possibilités de traitement des lésions de disque intervertébral et de sacroïlite sont différentes. Quand une inflammation de l’articulation sacro-iliaque ne réagit pas à la physiothérapie et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’injection de corticoïdes dans la zone de l’articulation peut apaiser les douleurs. L’amélioration ne subsiste en général guère plus de trois mois et, après six mois, les douleurs reviennent à leur niveau d’avant traitement. Si une sacroïlite provoque des douleurs sciatiques dans la jambe, d’autres pronostics et options de traitement s’imposent.

Dr M. Wong, Dr S. Vijayanathan,
Dr B. Kirkham,
Guy’s and St. Thomas’ Hospital, London

Bibliographie
L’article original avec notes bibliographiques est paru sous le titre de
Sacroiliitis presenting as sciatica in : Rheumatology 2005 ;44 ;1323 – 1324.