Syndrome fibromyalgique : les traitements réactualisés
27/12/2010 | Rhumatologie

Syndrome fibromyalgique : les traitements réactualisés


La lecture des nouveaux critères diagnostiques du syndrome fibromyalgique proposés récemment par l'ACR confirme que traiter la fibromyalgie ne consiste pas seulement à lutter contre la douleur. Certes, cette dernière reste le symptôme majeur qui oriente le médecin vers ce diagnostic d'élimination, mais fatigue, troubles du sommeil et symptômes cognitifs doivent tout autant faire partie de la prise en charge thérapeutique. (1)

Dr Patrick Sichère Rhumatologue, membre du Collège National des Médecins de la Douleur, du CEDR, enseignant pour le Du et Capa de formation professionnelle sur la prise en charge de la douleur au CHU Lariboisière-Saint-Louis, président du CLUD des hôpitaux de Saint-Denis


A propos de la fibromyalgie, on parle de modèle de douleur chronique répondant à un concept biopsycho-social, parce que ce syndrome semble être la conséquence d'un stress chronique au retentissement endocrinien, neurophysiologique, objectivé par des modifications en imagerie. (2) Le syndrome fibromyalgique est donc multifactoriel, ce qui explique la nécessité d'une prise en charge globale souvent multidisciplinaire reposant sur un traitement à la fois non pharmacologique et pharmacologique. Actuellement priorité est même donnée à la prise en charge non pharmacologique d'autant que les traitements médicamenteux sont limités dans leurs effets antalgiques mais aussi par leurs inconvénients. (3).
Priorité aux traitements non pharmacologiques


- Le bon déroulement des premières consultations est essentiel pour obtenir une prise en charge thérapeutique optimale.

Écouter, rassurer, poser un diagnostic mais aussi apporter quelques clarifications physiopathologiques ont déjà leurs propres effets thérapeutiques. L'écoute, les premiers échanges avec la patiente créent une relation de confiance. Cette empathie va permettre une meilleure compréhension de la douleur et de ses retentissements et, avoir un effet thérapeutique incontournable. (4) Rassurer la patiente consiste à lui rappeler, notamment grâce à un examen clinique complet, que l'appareil locomoteur n'est pas en soi pathologique. Il s'agit d'un argument essentiel permettant d'encourager l'individu souffrant à entreprendre des activités physiques régulières, véritable objectif thérapeutique. Les explications d'ordre physiopathologique proposées se résumeront au fait que ses troubles sont très probablement la conséquence d'un dysfonctionnement des centres de la douleur au niveau du cerveau comme en témoignent les études en imagerie, avec anomalies de la réponse au stress, du contrôle inhibiteur de la douleur où les troubles du sommeil jouent également un rôle. La conséquence de ces perturbations entraîne une baisse du seuil douloureux et explique que, quel que soit le type d'activité, la patiente puisse avoir une douleur spontanée. (5,6) Cette clarification évite aussi de coller aux patientes certaines étiquettes comme celle de psychosomatique. Terme considéré par celles-ci comme insultant car sous-entendant que leurs douleurs ne relèvent que de l'imagination. (7) Une douleur chronique, quelle que soit son origine, a inévitablement un retentissement à la fois physique, psychologique, comportemental, familial, conjugal donc relationnel (8). La reconnaissance avec le patient de ces retentissements, de même que la recherche de facteurs déclenchant obligent le praticien à prendre son temps. Nous sommes ici dans un contexte de douleur chronique bénigne. Il n'y a donc pas d'urgence à se précipiter sur les traitements à proposer.

Évaluer la douleur montrera également au patient l'attention que l'on porte à sa douleur. Enfin il faudra rechercher d'autres symptômes douloureux, d'ordres digestifs, gynécologiques etc., dont la manifestation, présente ou passée, entre dans ce contexte de douleur chronique d'origine centrale. (9) Pour certains, cette façon d'envisager les consultations pourrait relever de l'effet placebo. Justement, pourquoi s'en priver puisqu'il est désormais démontré que l'effet placebo est une véritable thérapeutique antalgique comme en témoignent les travaux les plus récents. (10)

- L'activité physique régulière est un point fondamental

Il faut expliquer à la patiente que l'activité physique régulière est un élément incontournable du traitement en lui expliquant qu'il s'agit d'une véritable thérapeutique antalgique ayant effectivement une action centrale. Le choix des activités relève des goûts du patient. Il s'agira de les diversifier, de les fragmenter au moins dans les premiers temps, afin d'éviter l'apparition ou l'aggravation de la douleur. Fontaine et collaborateurs ont démontré qu'après 2 mois de ce rythme en commençant progressivement la première semaine par 5 minutes et en augmentant de 5 minutes de plus chaque jour, au bout de 2 mois les patients avaient bénéficié d'une meilleure endurance, d'une diminution de 35 % de la perception de la douleur. Ce travail a l'intérêt de souligner que l'adhésion à l'activité physique a été supérieure aux études précédentes lesquelles, imposaient un lourd programme d'entraînement physique en réalité trop contraignant (11). À noter par ailleurs, la confirmation récente par une équipe brésilienne du béné-fice de la gymnastique Pilates dans la fibromyalgie (12).

- Le kinésithérapeute joue un rôle essentiel

En effet, grâce à ses connaissances et à sa faculté d'adaptation, le kinésithérapeute pourra induire le reconditionnement à l'effort. Il évitera les massages appuyés souvent à l'origine de douleur. Aucune méthode ne semble supérieure à une autre. Mais puisqu'il s'agit d'un travail plutôt global on pourra s'aider de la méthode Mézières, à condition que les séances soient progressives, éventuellement fragmentées par de courtes périodes de respiration profonde. Il est indispensable que le kinésithérapeute donne des instructions au patient pour qu'il puisse poursuivre chez lui un programme d'exercices (13).

- Les cures thermales font parties désormais de la prise en charge thérapeutique

Les travaux d'évaluation publiés restent encore trop rares, cependant les recommandations de l'Eular soulignent bien l'intérêt de la balnéothérapie, de l'eau chaude notamment (14). Une cure thermale peut non seulement soulager mais aussi provoquer un reconditionnement à l'effort et encourager la patiente à changer ses habitudes une fois revenue dans son milieu.

- Relaxation-hypnose

Mothe et Coll. ont récemment comparé l'effet de l'hypnose à celui de la relaxation dans le traitement de la fibromyalgie (15). Les auteurs ont comparé 3 groupes thérapeutiques : relaxation type Jacobson, hypnose avec suggestion de détente et hypnose avec suggestion d'analgésie. La conclusion de cette étude confirme la similarité entre hypnose à visée détente et relaxation, sans pour autant démontrer une supériorité de l'hypnose à visée analgésique sur la réduction de la douleur, ceci à l'inverse d'autres travaux comme la présentation récente de Picard et coll. (16).

La relaxation permettra aussi de traiter les troubles du sommeil, à condition que la patiente sache répéter de façon quotidienne au moins dans un premier temps les exercices. Des séances d'auto hypnose peuvent également être proposées (17).

- Les thérapies cognitivo-comportementales : une technique en continuité avec l'approche multidisciplinaire de la douleur (18).

Il s'agit d'associer éducation thérapeutique, information, approche cognitive, réactivation physique, apprentissage de la relaxation et maîtrise du stress. Les résultats sont en faveur d'une amélioration de la qualité de vie, de la fonction et de la satisfaction du patient à moyen terme (19). La principale difficulté est de faire changer les habitudes, d'introduire une nouvelle façon de penser et d'agir. Ceci notamment chez ces patientes ergomanes qui ont trop tendance à aller toujours au-delà de leur limite. (20). La motivation est essentielle, les bons résultats dépendent de l'attente des patients, des croyances du patient et du médecin (21). De manière générale, l'amélioration se fait sur la qualité de vie plus que sur l'intensité de la douleur ou des symptômes anxio-dépressifs.

Organiser la vie malgré la douleur (Coping) est donc un élément clé de la prise en charge thérapeutique. Certains auteurs préconisent pour faciliter cette tâche l'organisation de groupe de parole (22).

- L'acupuncture : un effet discret significatif sur la douleur

Une méta-analyse récente, effectuée par Langhorst et Coll. à propos de 124 études a permis d'en retenir 7. Conclusion pour les auteurs : il existe un effet discrètement significatif sur la douleur mais pas de façon prolongée, pas d'effet sur les troubles du sommeil, les capacités fonctionnelles ni la fatigue (23).

- Stimulation magnétique transcrâniale

Partant du principe de l'existence d'un dysfonctionnement des centres de la douleur au niveau cérébral, un premier travail avait été présenté en 2005 par l'équipe de Passard et Coll. en faveur d'un effet significatif. (24) D'autres études sont en cours, les résultats sont encourageants (25).

- La musicothérapie : des travaux intéressants

L'affinité du cerveau pour la musique est à l'origine de travaux de plus en plus intéressant notamment pour traiter la douleur chronique dont la fibromyalgie. Deux centres, l'un au Canada, l'autre en France, travaillent particulièrement sur ce sujet. Nous retiendrons la présentation récente par Prasanna et coll. (26) laquelle montre un bénéfice à la fois sur les troubles de l'humeur et sur le handicap fonctionnel. Pour Guétin et coll. la musicothérapie contribue à réduire de façon significative l'anxiété/dépression (p 0,001) et la consommation d'anxiolytiques (p 0,01) (27).

Des traitements pharmacologiques limités


- Le Tramadol est le seul antalgique ayant apporté la preuve d'un effet positif

Les antalgiques de palier I et II ainsi que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont largement utilisés mais pourtant peu efficaces. Le Tramadol est le seul antalgique ayant apporté la preuve d'un effet positif dans la fibromyalgie (28). Pour certains si le Tramadol a bien un effet antalgique global, il ne soulage pas de façon significative les points douloureux décrits par les critères de l'ACR en 1990. (29) Le Tramadol agit par un effet agoniste sur les récepteurs opioïdes mu et sur l'inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau synaptique à la posologie de 50 à 100 mg toutes les 6 heures. Il faut cependant rappeler les effets indésirables, même à faible posologie, que sont, non seulement addiction et dépendance, mais aussi nausées, vomissements, sédation, malaises avec parfois chutes, aggravation d'une dépression. Pour diminuer ces inconvénients, l'équipe de Bennett a prouvé un intérêt dans l'association tramadolparacétamol (30).

- Écouter, rassurer, poser un diagnostic mais aussi apporter quelques clarifications physiopathologiques ont déjà leurs propres effets thérapeutiques..

- Les morphiniques ne doivent pas être prescrits

Certaines études, dont celle de Sorensen, n'ont pas montré d'effet antalgique des morphiniques dans la fibromyalgie, probablement en raison d'une certaine saturation des récepteurs morphiniques. (31) Ces derniers ne doivent donc pas être prescrits dans cette indication comme l'ont judicieusement rappelé les auteurs des Recommandations de Limoges (32).


- Les myorelaxants : aucune preuve d'efficacité

Rappelons à ce sujet qu'aucun traitement dit myorelaxant n'a apporté jusqu'à présent, à partir d'un travail de qualité scientifique, une quelconque preuve d'un effet décontracturant musculaire.

- Les antidépresseurs font partis de l'arsenal thérapeutique

Les antidépresseurs font partis de l'arsenal thérapeutique de la fibromyalgie comme le rappellent depuis 2006 les Recommandations de l'Eular (14).

Les imipraminiques ont été proposés en raison de leur effet bénéfique sur les troubles du sommeil liés à des anomalies de la neurotransmission serotoninergique au niveau central. (33) Jusqu'à présent, l'amitryptiline était reconnue pour avoir des effets bénéfiques sur la douleur, le dérouillage, l'anxiété, effets qui seraient donc dus à une action inhibitrice de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine sachant qu'à la posologie moyenne de 25 à 50 mg par jour, le bénéfice tend à s'épuiser avec le temps. (34,35) Les effets indésirables sont la sédation, les effets anticholinergiques, la prise de poids, l'allongement du QT. Plus récemment, une équipe du Centre Cochrane en analysant les études randomisées conclut que l'amitriptyline est à prescrire à 25 mg par jour pendant seulement une courte période, à savoir 8 semaines (36).

En parallèle, les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

Trois molécules ont été étudiées dans la fibromyalgie : Fluoxetine, Citalopram et paroxetine. Pour la fluoxetine, une première étude n'a pas montré d'effet supérieur au placebo à une posologie de 20 mg par jour, à l'inverse d'un deuxième travail proposé à des posologies plus adaptées, entre 20 et 80 mg/jour. Même divergence concernant le Citalopram prescrit entre 20 et 40 mg/jour : une première étude est un échec, une deuxième a montré un effet favorable sur le bien-être des patients et une correction du syndrome dépressif. Quant à la paroxetine, les études n'ont pas apporté d'effets positifs. Pour certains auteurs cette classe d'antidépresseurs apporterait finalement moins de bénéfices sur le traitement de la douleur que les tricycliques (37, 38, 39, 40, 41).


Enfin, les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine se distinguent par une plus grande affinité avec les neurorécepteurs que les précédents et une meilleure tolérance que les tricycliques. Deux molécules sont actuellement bien étudiées. Le Milnacipran agit de façon privilégiée sur la recapture de la norépinéphrine et a un effet anti-NMDA. Citons parmi plusieurs études, celle d'Arnold LM qui a étudié l'effet d'une posologie de 100 à 200 mg/jour pendant 6 mois et renouvelable 6 mois de plus chez 449 patients. Il a obtenu une réduction de la douleur de 40 %. D'autres auteurs ont confirmé cet effet bénéfique à 200 mg/jour débutant dès la première semaine de prescription. Effet qui a permis récemment à la FDA d'autoriser ce traitement dans la fibromyalgie. La Duloxetine a aussi reçu aux USA une autorisation de mise sur le marché en juin 2008 pour traiter la fibromyalgie. La posologie proposée va de 60 à 120 mg/jour. Les effets bénéfiques chez la patiente fibromyalgique sont indépendants de l'effet antidépresseur comme le prouvent certaines études avec un recul de 6 mois à 1 an.

Citons pour terminer ce chapitre la Venlafaxine laquelle, prescrite entre 75 et 100 mg/jour, ne semble pas être effi- cace dans le traitement de la fibromyalgie (42, 43, 44, 45, 46). Voir encadré.

- Les antiépileptiques classiques n'ont pas apporté la preuve d'une efficacité

Rappelons à ce sujet que le clonazepam appartient à cette catégorie. Il n'est donc pas indiqué dans cette affection d'autant que, comme benzodiazépine, il perturbe le sommeil, donc peut aggraver la symptomatologie. Autres inconvénients : l'accoutumance et la dépendance. (47) Parmi la famille des anti-épileptiques de deuxième génération, deux molécules ont été étudiées dans la fibromyalgie : la gabapentine et la pregabaline.

La Gabapentine, entre 100 et 600 mg/jour, maximum 1 800 mg/jour, a pour indication le traitement de la douleur neuropathique. Cependant l'équipe de Leysley Arnold l'a étudiée dans la fibromyalgie. Ils ont montré un effet signi-ficatif sur la douleur, le score FIQ notamment. Les effets indésirables sont céphalées, malaise, sédation, nausées, somnolence, oedème et éblouissement (48).

La Pregabaline, autre molécule bénéficiant de l'indication fibromyalgie par la FDA en 2007, agit au niveau synaptique par les canaux calciques. L'étude princeps a été publiée par l'équipe de Leslie Crofford qui signale des effets bénéfiques aux posologies de 450 mg/jour(49). D'autres publications confirment cet effet favorable à 300, 450 et maximum 600 mg/jour. À 150 mg/jour, les effets sont comparables à ceux du placebo (50). Signalons encore non seulement des résultats positifs sur la douleur mais aussi sur la qualité du sommeil (51).

Mais il nous faut évoquer la controverse provoquée au dernier congrès de l'EULAR à Paris par Arkfeld et coll. Controverse à propos de l'autorisation de mise sur le marché de la pregabaline dans le traitement de la fibromyalgie par la FDA. En effet, les effets indésirables, céphalées, malaise, sédation, nausées, somnolence, oedème et éblouissement seraient plus fréquents qu'annoncés. Leur importance et leur fréquence obligeraient 76 % des patients à ne pas dépasser la posologie de 150 mg/jour, posologie dont on a vu plus haut qu'elle n'avait pas d'effet supérieur au placebo. (52) .En ce qui concerne les analogues de la dopamine, nous avons évoqué dans les mécanismes physiopathologiques le lien entre stress et douleur dont un des médiateurs est la dopamine. Chez la patiente fibromyalgique, il existerait une perturbation dans la neurotransmission dopaminergique. (53) Holman et Myers ont donc étudié l'effet de la pramipexole, analogue de la dopamine. Les résultats sont prometteurs mais nécessitent d'autres travaux. (54) Au sujet du traitement du sommeil, nous avons vu plus haut ce qu'il fallait penser des benzodiazépines, nous n'insisterons donc pas sur ce sujet. Il est donc préférable de traiter les troubles du sommeil par les hypnotiques type Zolpidem et Zopiclone aux effets sédatifs brefs. (55) Citons les travaux récemment publiés sur les effets béné-fiques de l'oxybrate de sodium. Il s'agit d'un métabolite Gaba qui augmente le sommeil lent, réduit les réveils. Jusqu'à présent utilisé dans le traitement de la catalepsie chez des patients narcoleptiques, les premiers travaux ont montré un effet bénéfique sur les troubles du sommeil chez les fibromyalgiques (56).

- Traitements hormonaux : des résultats en demi-teinte

Un seul travail a étudié l'effet de la Prednisone à la dose de 10mg par jour, il n'a pas démontré de soulagement (57) Quant aux traitements par hormone de croissance dont le coût est élevé, il reste du domaine de l'expérimentation. (58) Par contre, on retiendra les résultats de l'équipe de Marchand exposés lors d'un récent congrès, laquelle a trouvé de façon significative une diminution du taux de DHEA corrélée avec une hyperalgésie thermique chez des patients fibromyalgiques (59).

- Autres traitements : des pistes à l'étude.

Les travaux qui ont montré un effet antalgique des injections des points douloureux par la Xylocaïne restent des études ouvertes (60).

Certains auteurs ont retrouvés chez des fibromylagiques ...catégorie. Il n'est donc pas indiqué dans cette affection d'autant que, comme benzodiazépine, il perturbe le sommeil, donc peut aggraver la symptomatologie. Autres inconvénients : l'accoutumance et la dépendance. (47) Parmi la famille des anti-épileptiques de deuxième génération, deux molécules ont été étudiées dans la fibromyalgie : la gabapentine et la pregabaline. un taux bas de magnésémie. Mais la supplémentation en magnésium n'apporte pas de bénéfice. Pas plus que celle en sélénium, fer, zinc, anti-oxydants et autres vitamine B ou C (61,62).

En conclusion, les études multiples et variées dont béné-ficie le syndrome fibromyalgique ne démontre guère la supériorité nette d'un traitement par rapport à un autre. Le caractère pluri-factoriel de ce syndrome en est probablement l'explication princeps. À l'heure où l'on tend à découper le patient par l'imagerie et à oublier qu'il est un tout, à la fois psyché et soma, la fibromyalgie nous rappelle la nécessité de cette prise en charge globale du patient qui souffre et qui demande d'abord à être écouté puis rassuré. Reste à ce même patient à prendre conscience de l'importance de sa participation aux traitements, en commençant à changer ses habitudes, à se servir de son corps, finalement son meilleur allier contre la douleur. Nous médecins sommes là pour le guider dans les choix thérapeutiques, au besoin aidés par une équipe multidisciplinaire sinon un réseau ville-hôpital.
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