Corticothérapie prolongée : traitements adjuvants ? protocole d'arrêt ?
08/02/2012

Corticothérapie et métabolisme osseux

La corticothérapie inhibe l'activité ostéoblastique en favorisant l'apoptose des ostéoblastes et en diminuant la formation d'os trabéculé. De plus, elle inhibe l'absorption intestinale de calcium et stimule son excrétion urinaire. Elle entraîne donc une ostéoporose, dose-dépendante, avec risque fracturaire. Elle diminue la densité minérale osseuse (DMO), mesurée par absorptiométrie biphotonique bidimensionnelle. Mais les mesures sont d'interprétation difficiles en période de croissance et le parallèle entre la DMO et le risque fracturaire est moins bon chez l'enfant que chez le sujet âgé.


Chez l'adulte, un traitement adjuvant est proposé lorsque la corticothérapie est administrée plus de 3 semaines à une dose supérieure à 5 à 7,5 mg par jour, en cas de maladie inflammatoire, et en cas de syndrome néphrotique (car les fuites urinaires de vitamine exposent à une ostéomalacie).


Le traitement adjuvant est une supplémentation calcique (égale aux apports nutritionnels conseillés, par exemple 500 mg/j de 1 à 3 ans). La supplémentation en vitamine D augmente l'absorption intestinale de calcium et diminue son excrétion urinaire, améliorant ainsi la DMO en dehors de toute corticothérapie. Elle est en tout cas nécessaire chez les transplantés rénaux et au cours du syndrome néphrotique ; ici aussi les doses sont substitutives, mais sa composition (vitamine D, 25-OH ou 1,25-OH vitamine D) est, quant à elle, discutée.


Les biphosphonates, qui inhibent la résorption osseuse, sont efficaces et recommandés chez l'adulte en cas de corticothérapie prolongée. Ils pourraient être intéressants chez l'enfant en cas de maladies auto-immunes ou rhumatismales. Toutefois, les données sont encore trop rares et discordantes pour les administrer à titre préventif.


Au cours de la corticothérapie par bolus mensuel utilisée en pneumologie, l'indication du traitement adjuvant doit être portée sur la base de la dose cumulée de corticoïde (> 0,5 mg/kg, > 3 mois). Dans ce cas, la mesure de la DMO peut aussi être utile, notamment à titre systématique après un an de traitement.


Corticothérapie et croissance

La corticothérapie agit sur l'axe somatotrope :
- en diminuant la sécrétion de GH ou en entraînant une résistance à la GH (surtout au cours des maladies inflammatoires) ;
- en diminuant le taux de récepteur à la GH (GH-R) hépatique ou la transcription du signal après liaison GH-GH-R ;
- en diminuant les taux sériques d'IGF1 (et ce dès que le traitement par prednisone dépasse 0,2 à 0,25 mg/kg/j).


BSIP Elle agit aussi sur le cartilage de croissance (diminution de la prolifération des chondrocytes, de leur taux de GH-R et d'IGF1, diminution de la synthèse des protéoglycanes...). Mais il ne faut pas oublier les effets sur la croissance propres à la maladie (sousnutrition, inflammation, lésion primitive d'organe comme le rein) et le pronostic de rattrapage à l'arrêt du traitement qui est mauvais.


Ainsi, au cours de l'arthrite juvénile, la perte staturale concerne surtout les 3 premières années (2 écart-types environ) ; le facteur prédictif est plutôt l'inflammation (le taux d'IL6 notamment) que la corticothérapie cumulée.


Dans le syndrome néphrotique où la corticothérapie est moins lourde, la perte staturale initiale est moindre mais le risque de perte de taille définitive est important ; les facteurs prédictifs sont ici le retard thérapeutique et le nombre de rechutes, plutôt que la corticothérapie cumulée.


Dans la maladie de Crohn où la corticothérapie est encore moins lourde, les facteurs prédictifs de perte de taille sont liés à la maladie (délai entre le diagnostic et les premiers symptômes...). Dans tous les cas, il faut donc éviter la sous-nutrition, contrôler au mieux la maladie et réduire le nombre de rechutes, donc diminuer l'inflammation. C'est l'intérêt des anti-TNFa mais il y a assez peu d'études à long terme pour ces traitements chez l'enfant. Et il faut intervenir tôt.


Les traitements hormonaux pourraient avoir des indications : la GH au cours de l'arthrite juvénile, en cours d'essai clinique, les stéroïdes sexuels pour induire la puberté (comme la testostérone au cours de la mucoviscidose).


Il n'est pas démontré que la corticothérapie alternée ait moins d'effets sur la croissance ; il faut plutôt raisonner en corticothérapie cumulée.


Protocole d'arrêt

Le problème de l'arrêt se pose dès que la dose de corticoïde administrée est supérieure à la dose substitutive et que le traitement est prolongé audelà de 15 jours. Le risque étant les accidents de sevrage parfois sévères, observés en cas de décroissances trop rapides, et qui ont été observés même au cours de corticothérapies inhalées ou percutanées. La symptomatologie associe anorexie, nausées, perte de poids, myalgies, fièvre, céphalées, somnolence, léthargie et peut aller jusqu'au collapsus. Il faut les craindre en cas de traitement par prednisone de plus de 12 mg/m2/j (0,4 mg/kg/j) pendant plus de 21 jours, quand le traitement est donné le soir, en cas de faciès cushingoïde, en cas de corticothérapie inhalée donnée à plus de 5 fois la dose maximale pendant plusieurs semaines, en cas de corticothérapie percutanée sur de larges surfaces pendant plusieurs mois.

D'où les préconisations déjà anciennes : en cas de corticothérapie de plus de 3 semaines à plus de 20 mg/m2/j d'équivalent hydrocortisone (5 mg/m2/j de prednisone), il faut diminuer les doses de 10 à 20 % par paliers de 10 jours (7 à 15 jours) jusqu'à 10 mg/m2/j d'équivalent hydrocortisone avant l'arrêt. Un test au Synacthène doit être envisagé avant cet arrêt en cas de traitement très prolongé (0,25 mg doit élever la cortisolémie de base à plus de 5 g/dl et le pic à plus de 18 g/dl).


D'après les communications de M. Tsimaratos, D .Simon et R. Coutant. Table Ronde : Corticothérapie prolongée chez l'enfant : quels traitements adjuvants ? Quel protocole d'arrêt ? Congrès de la Société Française de Pédiatrie. Marseille 11-14/5/2011.